Despre DBT

 a) Ce este DBT – Dialectical Behavioral Therapy?

DBT este o metoda de terapie care are la baza CBT (Cognitive Behavioral Therapy/ Terapie Cognitiv Comportamentala) al carei scop este crearea unei vieti care merita traita.

Este la baza o terapie cognitiv-comportamentala la care au fost adaugate multiple concepte filozofice si umaniste care pun accentul pe acceptare, validare, relatie si sinteza. Multe concepte vin din filozofia Zen-budista dar au fost adaptate la cultura vestica, fara conotatii religioase. Mindfulness constituie o parte esentiala a terapiei dialectic-comportamentale.

A fost dezvoltata initial pentru persoanele cu tentative suicidare si comportamente de autovatamare, diagnosticate cu tulburare de personalitate borderline (Borderline Personality Disorder – BPD). In prezent, DBT se foloseste si pentru tratarea adictiilor, PTSD (tulburare de stres post-traumatic), depresie si tulburari alimentare. De asemenea, este folosita cu succes si in cazul terapiei destinate adolescentilor cu probleme emotionale.

Este terapia de referinta (standard de aur) in intreaga lume in cazul tratamentului persoanelor cu BPD, fiind principala recomandare in cazul interventiilor pentru aceste persoane.

Terapia dialectic-comportamentala (DBT) este si una dintre cele mai verificate metode de terapie, cu sute de studii in zeci de tari care i-au dovedit in mod repetat eficienta si capacitatea de a aduce schimbare.

Instabilitatea emoțională, cu emoții intense și greu de controlat, este considerată că stă la baza tulburării determinând comportamentele impulsive menite să reducă suferința și alterând concordant schemele cognitive.

Pentru că persoanele cu personalitate borderline au crescut într-un mediu invalidant, DBT creeaza un cadru de (re)învățare a unui set de abilități care să permită îmbunătățirea funcționării persoanei adulte, permițând abordarea trecutului traumatic.

 

Cuvantul „dialectic” inseamna sinteza sau integrarea partilor opuse. O capacitate mai scazuta de integrare si o viziune dihotomica, in a”alb si negru” asupra vietii constituie o trasatura definitorie a multor persoane cu instabilitate emotionala marcata. Principala dialectica in DBT este aceptare vs. schimbare. E nevoie ca terapeutul sa accepte clientul asa cum este si, in acelasi timp, sa ia in considerare ca e nevoie sa se schimbe pentru a-si atinge obiectivele de schimbare. De asemenea, si clientul are nevoie sa accepte cine este, ce face, ce simte fara judecata, vinovatie sau rusine si sa gaseasca in acelasi timp modalitati de schimbare.

Principiile perspectivei dialectice:

  1.    Principiul interconectarii si totalitatii: partile unui sistem se cunosc si se definesc in relatie cu intregul; totul este interconectat la nivel de cosmos, natura, societate, familie, viata, dinamica intrapsihica.
  2.    Principiul polaritatii: realitatea nu este statica si este formata din forte opuse care dau nastere unei sinteze. Sinteza obtinuta determina aparitia unor altor forte opuse care creeaza o sinteza s.a.m.d. „Adevarurile opuse nu se contrazic si nu se domina reciproc, ci stau unul langa altul, invitand la participare si experimentare” (Goldeberg C., 1980).
  3.    Principiul schimbarii continue: schimbarea este un proces inevitabil. Totul se schimba, evolueaza permanent. „Schimbarea este natura esentiala a vietii” (Linehan M, 1993). Perspectiva dialectica considera importante in schimbare si crestere conflictul si fortele opuse.

 

Metoda DBT invita la a sta cu fortele opuse in acelasi timp, fara a le respinge sau a le modifica, ceea ce duce la o tensiune interna. Acesta tensiune este instrumentul schimbarii si transformarii si creeaza conditiile pentru sinteza, integrare si echilibru.

 

  1. b) Istorie

A fost dezvoltata in anii 1970 de catre Marsha Linehan care lucra prin metoda CBT cu femei cu tentative de suicid, ideatii suicidare si comportamente de autovatamare, care indeplineau criteriile pentru BPD.  A observat ca CBT nu functiona pentru ca:

–          Accentul pe schimbare invalida emotiile, gandurile si comportamentele persoanelor BPD si clientii renuntau usor la terapie sau deveneau furiosi pe terapeut.

–          Clientii aveau o relatie extrem de dificila cu terapeutul, conflitetle din relatie intarind de multe ori comportamentele distructive si facand munca catre schimbare imposibila..

–          Formatul CBT era nepotrivit si insuficient pentru a trata numeroasele probleme: tentativele de suicid, comportamentele de auto-vatamare, renuntarea la terapie, refuzul de a face temele dintre sedinte, depresie, anxietate, tulburari alimentare, etc.

Ce a adaugat Marsha a fost sa introduca strategii, precum: mindfulness, viziunea dialectica, validarea, tehnici de comunicare ireverentioase  si sa construiasaca terapia in jurul unei teorii biopsihosociale privind tulburarea borderline.

Aceasta teorie afirma ca tulburarea borderline se construieste pe o structura emotionala cu dificultati legate de reglarea emotiilor care este insa expusa repetat in copilarie la diferite forme de invalidare emotionala (de la instabilitate la abuz). Lipsa unui mediu care sa accepte si sa confere suport a dus la o lipsa  de invatare a abilitatilor de reglare emotionala si interpersonala si de autoreglare. De aceea predarea acestor abilitati devine o parte esentiala in prima parte a tratamentului.

 

Diferenta majora consta in structura tratamentului. Aceasta are 4 module, lipsa oricareia dintre parti ducand la ineficienta terapiei:

  1.    Terapie individuala saptamanala, cu aspecte unice de terapie legate de ordinea prioritatilor, jurnal, validare vs schimbare etc
  2.    Curs de invatare abilitati (mindfulness, toleranta la suferinta, reglarea emotionala si eficacitate interpersonala)- obligatoriu in primul an de terapie
  3.    Coaching la telefon cu terapeutul, atunci cand este nevoie
  4.    Echipa terapeutica (consultation team) pentru a sustine motivatia terapeutilor  si a oferi suport in lucrul cu persoanele cu BPD. Este un lucru cunoscut ca terapia cu persoanele care sufera de tulburare borderline este dificila, indelungata, cu progrese foarte mici pe parcursul multor ani si aspecte legate de relatia terapeutica permanente si chinuitoare. acestea epuizeaza terapeutii si afecteaza capacitatea acestora de a sesiza/impiedica polarizarea in terapie si alunecarea catre conflict si terminare prematura.
  5. c) Etapele de tratament in DBT

Etapa 1: scopul prime etape este obtinerea controlului comportamentelor distructive (tentative suicidare, autovatamarea, consumul de droguri si de alcool, relatii sexuale frecvente cu parteneri necunoscuti, adictia de jocuri de noroc, etc). Se considera ca prioritar este ca pacientul/clientul sa ramana in viata si in terapie pentru a putea construi impreuna cu terapeutul “o viata caresa merite sa fie traita”

Etapa 2: scopul in etapa a 2-a este trecerea de la disperare la experienta emotionala, adica la tratarea  suferintei emotionale si a istoricului trauatic, care face parte din diagnosticul BPD.

Etapa 3: scopul in aceasta etapa este sa invete clientul sa traiasca o viata obisnuita si cu lucruri placute si mai putin placute, sa defineasca ce isi doreste in viata, sa constuiasca respect de sine, sa construiasca relatii personale sau la serviciu, sa isi gaseasca linisteaa si fericire.

Etapa 4: etapa a 4-a este necesara doar pentru unii clienti, aceia pentru care e importanta gasirea unui sens spiritual pentru existenta lor, care eu nevoie si de latura spirituala a vietii. Scopul aici este trecerea de la un sentiment de incomplet la o viata care implica permanent trairea bucuriei si a libertatii.

  1. d) Principalele modificari aduse de practicarea DBT:
  •  Scade comportamentele de autovatamare
  •  Scade rata de renuntare la terapie (cu peste 34%) fata de tratamentul obisnuit
  •  Scade numarul de spitalizari și numarul de zile de spitalizare
  •  Creste adaptarea globala a persoanei
  •  Scad ruminatiile anxioase si izbucnirile furioase

II.Terapia individuala

Terapia individuala include completarea de catre client a unui jurnal de automonitorizare a impulsurilor, comportamentelor, consumului de droguri si abilitatilor invatate la curs si practicate saptamanal. Se construieste in functie de cele 4 etape de tratament descrise mai sus.

Exista 3 proritati in terapia individuala care se discuta in cadrul sedintelor:

  1.    Suicid, autovatamare
  2.    Comportamente care interfereaza cu relatia terapeutica (necompletarea jurnalului de automonitorizare, intarzieri la sedinte, sedinte anulate, comportament agresiv verbal fata de terapeut, etc.)
  3.    Comportamente care altereaza calitatea vietii

In DBT se pleaca de la prezumptia ca exista adevar si sens in orice actiune sau reactie a clientului si ca formarea unei relatii terapeutice sta la baza succesului terapiei. Din punct de vedere dialectic, DBT sintetizeaza abordarea terapeutica relationala cu cea comportamentala.

Durata medie a terapiei cu o persoana diagnosticata BPD este de 5-7 ani. Primele beneficii apar dupa cel putin 1 an de terapie.

III. Cursul de abilitati

Ø  Dureaza 6-8 luni, frecventa este de o data pe saptamana (2h sau 2 ½ h)

Ø  Se recomanda parcurgerea cursului de 2 ori, succesiv

Ø  Terapia individuala in paralel este obligatorie pe tot parcursul cursului

Are 4 module

  1.    Mindfulness: inveta sa fie in aici-si-acum in mod deliberat, fara judecata.
  2.    Toleranta la suferinta: clientul invata cum sa treaca prin situatii de criza emotionala fara apeleze la comportamente distructive sau impulsive pe care sa le regrete mai tarziu.
  3.    Eficacitatea interpersonala: invata sa obtina ce isi doreste in relatiile cu ceilalti, pastrand in acelasi timp relatiile si respectul de sine
  4.    Reglarea emotionala: invata sa defineasca emotiile si sa isi scada sensibilitatea, vulnerabilitatea si intensitatea emotiilor.

Modulul 1. Mindfulness

Mindfulness inseamna a trai in mod deliberat constient momentul prezent, fara judecata si fara a te atasa de ce apare in momentul prezent (ganduri, emotii, trecut, viitor).

Se predau abilitati axate pe acceptare si acestea sunt:

Ø  minte inteleapta

Ø  abilitati de tip „ce”: Observa, Descrie, Participa

Ø  abilitati de tip „cum”: Fara judecata, Cate un lucru pe rand, Eficace

Modulul 2. Toleranta la suferinta

 

Abilitatile predate in acest modul au ca scop gasirea unor strategii pentru situatiile in criza pe care sa le aplicam astfel incat sa nu inrautatim (si mai mult) situatia. Sunt abilitati centrate pe acceptare si sunt de doua tipuri:

Ø  abilitati de supravietuire in criza (abilitati de uz pe termen scurt pentru tolerarea evenimentelor si emotiilor dureroase, cand lucrurile nu se pot indrepta imediat.

Ø  abilitati pentru acceptarea realitatii asa cum este

Abilitatile de supravietuire in criza:

  •         STOP – blocarea pe moment a comportamentului impulsiv
  •         TIPP – schimbarea chimiei corpului (pentru calmarea rapida a emotiilor extreme)
  •         Distragere atentiei ACCEPTS (activitati, comparatii, contributii, evitare etc.)          
  •         Auto-linistire senzoriala (prin vedere, auz,atingere, gust)
  •         Imbunatatirea momentului IMPROVE (prin reverii, sens, rugaciune, relaxare, etc.)
  •         Argumente Pro si Contra impulsurilor de criza

Abilitati pentru acceptarea realitatii asa cum este

  •         Acceptare radicala (versus schimbare)
  •         Bunavointa (versus incapatanare)
  •         Zambet pe jumatate

Modulul 3. Eficacitate interpersonala

Abilitatile acestui modul au in vedere schimbarea clientului si sunt orientate spre ce este eficace in relatii, adica spre ce functioneaza in a ne ajuta sa obtinem ce ne dorim.

Tipuri de abilitati:

  • Tehnici de crestere a asertivitatii
  • Comunicare eficienta si relationala
  • Imbunatatirea relatiilor prezente prin validare
  • Mentinerea relatiilor si a respectului de sine
  • Scaderea izolarii

Exemple de abilitati: DEAR MAN, GIVE, FAST. Decidem ce abilitate aplicam in functie de ce este important pentru noi intr-o situatie data : obiectivul (DEAR MAN), pastrarea relatiei (GIVE), mentinerea respectului de sine (FAST)?

Modulul 4. Reglarea emotionala

In acest modul, orientat spre schimbare, se invata:

Ø definirea emotiilor

Ø scaderea sensibilitatii la emotii

Ø scaderea vulnerabilitatii la emotii negative

Ø scaderea intensitatii

Definirea emotiilor: emotii primare vs. emotii secundare, emotii justificate vs. emotii nejustificate unei situatii.

Scaderea sensibilitatii

Scaderea vulnerabilitatii

Exemple de abilitati: ABC PLEASE

ABC

  •         Acumuleaza emotii pozitive (Acumulating Positive Emotions)
  •         Construieste-ti competența (Build Mastery)
  •         Faci fata dinainte (Cope Ahead)

PLEASE

  •         Trateaza bolile fizice (treat Physical Illness)
  •         DiEta echilibrata (Balance Eating)
  •         Evita drogurile ce Altereaza dispoziaia (Avoid mood – Altering Drugs)
  •         Somn echilibrat (Balance Sleep)
  •         Fa Exercitiu fizic (Get Exercise)

Scaderea intensitatii: mindfulness-ul emotiilor curente

 

Carti de referinta:

  1.    Linehan Marsha M., „Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder”, The Guilford Press, 1993 (pentru intelegerea teoriei de baza DBT)
  2.    Linehan Marsha M., „Skills Training Manual”, Second Edition, The Guilford Press, 2015 (pentru invatarea abilitatilor din cursul cu cele 4 module)
  3.  Linehan Marsha M., „Skills Training Handouts and Worksheets”, Second Edition, The Guilford Press 2015 (include fisele cu exercitiile pentru exersarea abilitatilor)

https://behavioraltech.org/ (pentru informatii despre DBT, training online, criterii de certificare)